(Brezilya Alüminyum Firması ALCOA)

Soma faciasının acısının tazeliğini taşıdığı şu sırada konu ile ilgili düşüncelerimi yazmaya karar verdim.  Büyük bir tesadüf “The Power of Habit “ kitabının 97. Sayfasındaki 4.bölümün konumuz ile çok yakından ilgili olduğunu gördüm.  Bölümün başlığı “Paul O’Neill’in hikâyesi veya Kilit taşı Alışkanlıklar” ifadesini taşıyordu. Kitabın bu bölümüne tekrar geleceğim. Çünkü konumuz ile çok ilgisi bulunuyor. Bu arada bu kitabın Boyner Yayınları tarafından Türkçeleştirildiğini memnuniyetle öğrendim. Okumayan herkese tavsiye ediyorum.
Özellikle Çevre, Sağlık ve İş Emniyetinin hayati derecede önemli olduğu, İş Kazası tehlikesinin çok yüksek olduğu iş yerlerimizde yaşanan ölümcül iş kazaları uzun süredir aklımı kurcalıyor. Konuya özel ilgim Türkiye’deki Gemi İnşaatlarında her ay en az bir ölüm haberi ile başladı. Neden her ay en az bir işçimiz hayatını yitiriyordu. Bazı aylarda bu ölüm haberleri birden fazla oluyordu.
Bu ÖLÜMLER KAÇINILAMIYAN BİR KADER MİYDİ? Türk İnsanı, Mühendisi, Yöneticisi, Mal Sahipleri ve Türk Siyaseti İş Güvenliği, İşçi Sağlığı ve Çevre konularında gerekeni yapıp, konuyu artık gündemden uzaklaştıramaz mıydı?
Bütün basın ve bütün medya, kamuoyu bugünkü gibi konuyu heyecan boyutunda ele alıyordu. Konuyu sakin ve dikkatli bir şekilde araştırmak, irdelemek yerine heyecan dozu yüksek suçlayıcı ifadeler birbirlerini takip ediyordu.
Aynı tarihlerde değişik sektörde uzun süredir birlikte çalıştığımız bir Şirket, gemi tezgâhı satın aldı, yeni kazandıkları projelerde kullanılmak üzere yüzer platform ve gemi inşaatına başladılar. Çalıştığımız firmanın o zaman ki Yönetim Kurulu Başkanı, iş yeri güvenliğine ve çalışan ergonomisine büyük önem veren bir üst düzey yönetici idi. Çalışma ortamının düzgünlüğüne, iş başı eğitimine, iş standartlarının oluşturulması ve çalışanların standartlara uygun çalıştırılmalarına büyük titizlik gösteriyordu. Şirketin diğer üst yöneticileri aynı tarzda düşünen, çalışan kişilerdi. Japonya’dan Gemi İnşaatlarında Yalın Üretim konularında çalışmalar yapan Gemi İnşaatlarında İş Güvenliği ve İş Ergonomisinde deneyimli bir danışman aramaya karar verdik. Kendi kanallarımdan böyle bir danışmanı aramayı vazife edindim ve Japonya’daki tanıdıklarıma, sağa sola e-mailler gönderdim. Cevaplardan birisinde, artık Japonya’da Gemi Tezgâhlarında ölüm veya Ölümcül büyük kazalar olmuyor, bu yüzden deneyimli danışmanlara da ihtiyaç kalmamıştı, eskiden var bu kişiler zaman içinde yok oldular, cevabı geldi. Oldukça şaşırdık.
Aynı günlerde elime diğer bir kitap geçti. “Steven J. Spears” tarafından yazılan ve McGraw Hill tarafından basılan Kitabın başlığı “The High Velocity Edge” adını taşıyordu. Kitabın 4.bölümünün başlığı  “how complex systems succeed”  “Kompleks Sistemlerde Başarı nasıl sağlanır?” idi. Firmadaki İş Kazalarının nasıl “0” seviyesine getirildiği; değil iş kazası, iş kazası ihtimallerinin bile nasıl yok edildiği, “0” İş Kazasının slogan olmaktan çıkarıldığının hikâyesi anlatılıyordu. Bahsettiğim Şirket yöneticisine bu kitaptan bir miktar satın aldık. Kitapları diğer yönetici arkadaşlarına dağıttı. Kitaptaki bilgiler onların kararlılıklarına büyük ölçüde katkı sağladı. Bildiğim kadarı ile bu firmanın hiçbir işyerinde, şantiyesinde ölümcül veya diğer büyük kazaların olmadığını, iş kazalarından dolayı iş verimliliği ve iş günü kaybedilmediğini memnuniyetle hatırlıyorum.
Zamanla Gemi İnşaatlarından gelen ölüm haberlerinin arkası kesildi. Ne olmuştu, yoksa alınan önleyici tedbirler etkisini mi göstermişti. Gerçekten ölümlerin önüne geçen çok etkili tedbirler mi uygulamaya konmuştu. Denetimde, sistemin tasarım ve geliştirilmesinde dramatik bir değişim mi söz konusuydu?  Elimde yeterli belge ve bilgi olmadığı için nasıl bir yöntem izlendiğini tam bilemiyorum.  Ancak önemli bir gelişme olmuştu. 2008-9 yıllarında Dünyada yaşanan büyük mali ve ekonomik kriz yeni gemiye olan talepleri de azaltmıştı.  Tezgâhlardaki İş yoğunluğu azalmış, hatta bir kısım gemi tezgahı faaliyetlerini durdurmak zorunda kalmıştı.  Türkiye’nin yurt dışına gemi ihracatı azalmış, döviz geliri azalmış, çalışanların bir kısmı ise işlerini kaybetmişlerdi. Bu yeni durum ile birlikte kaza haberleri de ortadan kalkmıştı. Kazaların kökü böyle mi kurutulmuştu?
Gelelim içinde yaşadığımız ve insanımızı yasa boğan, hepimizin üzerinde fikir yürüttüğü Soma’daki Kömür Faciasına, Gemi Tezgâhlarında tekrarlayan ölüm haberleri üzerine verdiğimiz duygu dolu tepkilerin daha fazlalarını veriyor, acele, teknik nedenlerini tam bilmeden yorumlar yapıyoruz. Kendi dünya görüşümüze, tasavvurlarımıza, tecrübelerimize ve ön yargılarımıza göre görüş bildirmeye başladık. Yine her kafadan sesler çıkmaya, görüşler, sözler havada uçuşmaya başladı.  Yazılı ve sözlü basın konuyu kendi genel tutumuna göre yorumlamaya, haberleştirmeye başladı. Kamuoyu da aynı şekilde duygusal tepkiler vermeye devam ediyor.
Birden aklıma Dünyanın en teknolojik, insana verdiği değer bakımından dünyanın en titiz ülkesinde 2011 yılında cereyan eden Fukishima Nükleer faciası ve beraberinde 19 bin insanın ölüm hadisesi geldi. Fukishima’nın arkasından hadisenin sürekli araştırıldığını, tartışmasının sürdüğünü, bilimsel ve teknik etütlerin günümüze kadar devam ettiğini biliyoruz. Nükleer Tesis faciası sırasında ve hemen sonrasında insanların, kamuoyunun, basın ve medyanın ne kadar dikkatli, titiz ve sakin bir hava içinde olduklarını, konuyu ne kadar soğukkanlı bir şekilde tartıştıklarını hatırlamamızda fayda bulunmaktadır.
Nükleer Santral, Kömür ve benzeri Maden Ocakları gibi üretim sistemlerinde yapılan çalışmaların ve çalışmaların yapıldığı ortamın Kompleks karakterinden dolayı olası kazaları önleyici tedbirleri bütün üstün mühendislik çabalarına ve iyi niyetli dikkate rağmen, işe fiilen başlamadan önce hatasız ve kazasız sistemi bütünü ile tasarlamak ve devreye almak mümkün olamıyor. Bu tür işleri farklı şekilde yönetmek gerekiyor. Bu konuyu birazdan ele alacağız.
Konuyu Ele alırken mevcut yasal mevzuatın yeterliliği, mevzuatın etkin uygulanması, İç ve Dış Denetimlerin etkinliği gibi konuları bir kenara bırakıyorum. Çünkü bu konu kamuoyunda ve ilgili düzeylerde kâfi derecede ele alınmaktadır ve alınmaya da devam edilecektir.
“Kompleks ve Kömür Madenleri” gibi insan hayatı açısından çok tehlikeli kuruluşlarda Mal Sahibi yükümlülükleri, En Üst Düzey Yöneticilerin çalışma öncelikleri, hiyerarşi içinde çalışma biçimi, İşin Organizasyonu ve işin akışı,  İnsan Kaynaklarının Yönetimi, Sosyal Sorumluluklarımız, İş Yerlerimize hakim olan Alışkanlıklar, Yönetim ve Mühendislik Anlayışı ve genel olarak Çalışan İnsanlarımızın konumuz açısından önem taşıyan özellikleri üzerinde durmak istiyorum.
Çalışanın Hayatı, İşin Güvenliği, Emniyeti, Sağlığı ve Çevre konuları, Kuruluşun Yönetim Kurulu Odasında gerçekten hangi önemde, hangi öncelikli sırada yer alıyor? Yönetim Kurulu ve Tepe Yönetiminin ne derecede gündemini işgal ediyor,  ele alınıyor?  Ana İş Göstergeleri içerisinde İş Emniyetin yeri nerede? İşin karlılığı, verimliliği, cirosu gibi finansal veriler karşısında İş Güvenliği hangi önceliğe sahip? İş Emniyeti Verileri, göstergeleri ne durumda çalışanın sağlığı, hayatı gerçekten en ön planda mı? İşin günlük akışı içinde madende nasıl bir iş güvenliği sistemi mevcut? Her hangi bir tehlike hissedildiği anda işi yönetenler, madenciler nasıl tepki veriyorlar?
Topladığımız veri ve bilgilerden ne kadar emin olabiliyoruz, elimizde somut belge ve bilgiler var mı? Firmanın yazılı ve sözlü bilgileri var mı? Çalışanlardan, madende çalışan ve ayrılan veya emeklilerden gelen gerçek bilgiler, örnekler ve öyküler var mı?
İş yerindeki İşin Güvenliği, İşçi Sağlığı ve Çevre konularının işin öncelikleri arasındaki gerçek durumunu tam ve doğru olarak tespit etmek zorunluluğundayız.
İş yerinde İş Güvenliğini, Sağlık ve Çevre güvenliğini garantiye alan politikalar, kararlar, prosedürler mevcut mu? Ne derecede uygulanıyor? Yöneticilerin tutum ve öncelikleri ne yönde? Her seviyede aynı kararlılık mevcut mu, yaşayan standartlar nasıl diyor? Çalışanların öyküleri ne yönde?
Yukarıda belirttiğim konuyu daha da açabilmek için bahsettiğim kitaptan yararlanacağım. Şimdi, “Alışkanlıkların Gücü” kitabından bazı bilgileri aktarıyorum.
“Dünyanın önde gelen Alüminyum Firması ALCOA yeni CEO arayışına giriyor ve sonunda Paul O’Neill isimli yönetici ile uzun görüşmelerden sonra kendisini Alcoa CEO olarak görevlendiriyor. Paul O’Neill o zamana kadar Amerika Birleşik Devletlerinin Üst düzeyinde görev almış parlak bir Bürokrat. Paul görevi kabul etmeden önce Alcoa ile ilgili görüşünü oluşturuyor. 100 yıldan bu yana başarılı olmuş ve köklü alışkanlıkları, rutinleri, teknik kabiliyetleri ve üst düzey yönetici, mühendis ve çalışanlar sahip   olan, dünya çapında Araştırma Geliştirme Laboratuvarları olan bu dev firmayı nasıl yönetebileceğini, önceliklerinin neler olabileceğini uzun uzun düşünüyor ve sonunda kendi  ifadesi ile tek bir “KİLİT TAŞI ALIŞKANLIĞI” değiştirmeyi Ana Politikası olarak, Tek bir İş Kriteri, Yönetiminin ana omurgası olarak belirliyor.
Ana Kriter olarak Alcoa Firmasındaki “İş Güvenliği”  olduğunu ilk Hissedarlar, Basın ve Medya toplantısında kamuoyuna açıklıyor. Paul O’Neill, Alcoa’yu tek bir Hedef üzerinden yöneteceğini açıkladığında, toplantıdan çıkanlar duyduklarına inanamıyor. Nasıl oluyor da şirketin yeni CEO’sunun ilk ve öncelikli hedefi olarak İş Güvenliğini, İş Emniyetini en önemli gösterge olarak belirliyor. O’Neill’in bu açıklaması dinleyenlerde adeta şok yaratıyor.”
Kömür Madenlerinde veya Alcoa Şirketinin ilgi konusu olan Alüminyum Madenlerinden son ürüne kadar uzanan sistemi mükemmel şekilde, hatasız, kazasız olarak işlemesini mümkün kılacak sistemleri, prosesleri önceden Tasarlamak mümkün olamamaktadır.   Kompleks sistemleri birçok etkenin etkileyebildiklerinden, birçok değişkenin rol aldığı Kompleks Sistemleri başarı ile yönetebilmek için çok değişik Yönetim ve uygulama niteliklerini geliştirmek ve yönetmek gerekmektedir.
Paul O’Neill ilk Üst Düzey Yöneticiler toplantısında, Firmanın dünya üzerindeki tüm işletme ve fabrikalarında meydana gelebilecek iş kazaları, İş Güvenlik Sorunlarının en geç 24 saat içinde kendisine kendi Yardımcılarından intikal ettirileceğini ilan etti. Bunu temin için her türlü haberleşme sisteminin kurulmasını istedi. Bundan böyle Çevre, Sağlık ve İş Güvenliği konusu Şirket Üst Yönetimi ve CEO’nun en önemli gündem konusu oluverdi.  Her seviyedeki Yöneticiler, Sendikacılar ve çalışanlar duyduklarına inanamıyordu. Bu talimat dışında ikinci bir talimat yayınlayarak, İki gün içinde bir gün önce bildirilen İş kazasının kök nedenleri, niçinleri, hangi tedbirlerin alındığın da raporlarını kendi yardımcılarından istedi.
1987 yılındaki elektronik haberleşme sistemleri günümüzdeki kadar gelişmiş teknolojilere sahip olmadığı için haberleşmenin güçlüklerini tahmin edebiliriz. Tüm dünyadaki işletmelerden toplanan bilgiler her hafta tüm şirketin bilgisine sunulmaya başlandı. Bu yeni durum Alcoa içinde inanılmaz değişikliklere sebep oldu. Eskiden akla gelmesi mümkün olmayan yaklaşımlar,  tatbikatlar uygulamaya kondu. 100 yıllık Yönetim alışkanlıkları yıkılıp yerine çok yeni bir yönetim ve çalışma anlayışı ve beraberinde yeni bir çalışma sistemi devreye girdi.
Alcoa gibi dünyanın her yöresinde işletmesi olan böyle bir kuruluşta İş Emniyetinin en üst düzeyde takibi şirketin 100 yılda oluşmuş olan tüm alışkanlıklarını değiştirmesine rağmen herkeste hala bir şüphe vardı. Acaba bu durum ne kadar sürecekti, Paul ne kadar konuyu bu şekilde takip edecekti.
Paul’un CEO olarak göreve başladığından altı ay geçmişti. Arizona’daki fabrikanın yöneticisi Paul’a telefon ederek iş kazasında bir işçinin öldüğünü haber verdi. Paul O’Neill tüm yönetim ekibini aynı gün içinde Arizona’ya taşıdı ve uzun süren toplantıdan sonra Toplantıda olanlara, “Bu ölümün katili benim. Benim ile birlikte sizlerde en az benim kadar katilsiniz” dedi. Tüm yöneticiler bu ifade karşısında şaşırdılar.
Paul’un CEO olarak göreve başlamasından itibaren geçen sürede bunlara benzer birçok olay cereyan etti. Nitekim Paul işçilerle yaptığı toplantılarda, işçileri iş kazası ve iş emniyeti ihlalleri karşısında  kendisini bizzat evinden arayabileceklerini söylüyor ve ev telefonunu işçilere veriyordu. İşçilerde zaman zaman Paul’u evinden aramaya başladılar. Çevre, Sağlık ve İş Emniyeti konusunda başlatılan birçok dramatik uygulama beraberinde akılda olmayan ön görülemeyen iyileştirmeleri, önerileri de beraberinde getirmeye başladı.
Paul O’Neill CEO oluşundan yaklaşık 10 yıl sonra 1996 yılında önemli bir toplantıda Alcoa firması dışından birisi Meksika’daki firmada olan bir iş güvenliği ve iş kazası olayından bahsederek Paul ‘u herkesin içinde suçladı. Paul konuyu kayıtlardan araştırttı. Merkezde konu ile ilgili hiç bir bilgi bulamadılar. Paul, Firmanın merkezinden bir heyeti hadise yerine gönderdi. İşletmedeki incelemede hakikaten böyle bir iş emniyeti hadisesi olmuş, yönetici konuyu öğrenmiş ve gerekeni tam yapmamış ayrıca konuyu merkeze intikal ettirmemişti. Konuyu bu şekilde öğrenen Paul, Meksika’daki İş Birimi yöneticisini derhal işten çıkardı.
Paul O’Neill devreye soktukları firma içindeki İş Emniyeti, Çevre ve Sağlık konularında çok önemli iyileştirmelere sebep oldu. Paul’un ayrıldığı 2000 yılında İş Emniyeti ve İş Kazaları Microsoft veya diğer ofis ortamında çalışılan şirketlerden bile daha iyi duruma erişti.
Paul O’Neill 2000 yılında Alcoa’dan ayrıldı ve Amerikan Hazine Bakanı oldu. Alcoa’da meydana gelen ilerleme Paul O’Neill’in ayrılmasından sonra da devam etti.  Nitekim 2005 yılından alınan aşağıdaki istatistikler bunu gösteriyor.
The High Velocity Edge Kitabından alıntılara ile Alcoa ile ilgili bilgiler vermeye devam ediyorum. Paul O’Neill’in CEO olarak göreve başladığı tarihte Alcoa’un İş Güvenliği, İş Kazaları ile ilgili Göstergeleri Amerika Birleşik Devletlerindeki durumdan çok daha iyi durumda idi. Kitabın 89. Sayfasında yer alan 4.1 no.lu tabloyu aşağıda bilginize sunuyorum. Bu iki tablo 1985 yılı ile 2005 yılına kadar olan değişimi gösteriyor. 1.Tablo İş Kazası dolayısıyla Kayıp İş Günü istatistiğini, 2 no.lu tablo ise Kaydedilmiş Toplam İş Günü istatistiğini vermektedir. Alcoa’un “İş Güvenliği İyi olan kuruluştan En Güvenilir şirket” konumuna çevrildiğini göstermektedir.
Alcoa’da olan en büyük değişim, Alcoa’nun içinde bulunduğu İş Kolunda kazaların olabileceğine, öngörülemeyenin olabileceğinin kaçınılmaz olduğu düşüncesinden uzaklaşıldığını; her problemin sistemi iyileştirmek için yeni bir fırsat yarattığı, yaklaşımı hakim olmasıydı.
Son 20 yılda Alcoa’da iş kazası dolayısıyla kaybedilen iş günleri yüzde 2 den 0.07’ye düşmüştü. 1985 yılında Alcoa’da 93 bin kişi çalışmakta idi. Her gün ise, en az yedi veya fazlası işçinin iş kazasından etkilenmesi söz konusu olmakta idi. 1985 yılındaki istatistiklerle, eğer bir işçi Alcoa’da 25 yıl çalışırsa, bu işçinin yüzde 40 ihtimalle en az bir iş kazası geçirmesi söz konusu idi.  İş Birimi Yöneticilerin her birisi her gün en az bir kazası olduğu bilgisini alıyorlardı. 20 yılın sonunda İş Birimi Yöneticilerin bir kaza haberi ile karşılaşması için günler, haftalar geçmesi gereken noktaya gelinmişti. Dönem sonunda, herhangi bir işçinin 25 yıllık çalışma hayatı sırasında ancak Bir adet ciddi İş kaza ile karşılaşması seviyesine düşmüştü. Alcoa’DA İŞ KAZASI, KADER OLMAKTAN ÇIKMIŞTI.
Alcoa’da İş Emniyeti, Çevre ve Sağlık konulardaki dikkat, önem ve itina beraberinde Şirketin diğer göstergelerinde de inanılmaz pozitif sonuçlar vermiştir.  Kalite, Verimlilik, Üretkenlik ve Teslimat Sürelerindeki iyileşmeler ve Cirosu, Karlılığı ve en önemlisi şirketin Pazar değeri önemli ölçülerde artmıştır. Alcoa’un mühendislik ürünlerini üreten Pennsylvania’daki Cressona İşletmesinde iki hattaki Verimlilik yüzde 87, kalite. Üretkenlik, maliyetlerde önemli iyileştirmeler elde edilmiştir.
İowa’ki Davenport İşletmesinde talepleri karşılama oranları radikal şekilde artarak işletme karlılığını önemli ölçüde yükseltmiştir. İşletme bu sonuçları Üretim Süreçlerinde yaptığı önemli iyileştirmelerle gerçekleşebilmiştir. Bu sonuçların elde edilmesinde ç alışanların yüksek motivasyonları ve onlardan gelen önerilerle elde edildiği de unutulmamalıdır.
2005 yılına gelindiğinde Alcoa Üretim prosesleri üzerinde önemli iyileştirmeler yapmaya devam etmektedir. Prosesler üzerindeki titiz ve dikkatli çalışmalar kaliteyi, verimliliği arttırmış, üretim sürelerini önemli ölçüde azaltmış ve karlılığı arttırmaya devam etmiştir.   Alcoa greenhouse- yeşilev gazlarının azaltılmasında endüstrinin örnek şirketi olmuştur. Alcoa’nun cirosu 30,4 milyar dolar olmuş karlılığı yüzde 19 artmıştır. Sermaye verimliliği yüzde 13,2 olmuştur. 1987 yılından sonraki 20 yılda İş Kazalarından Kayıplar sürekli düşerek iş kazalarındaki azalmalar yüzde 97’lere ulaşmıştır. Kaydedilen İş Kazaları 1987 yılından 2006 ya yüzde 88 azalmıştır.
Alcoa’da 1987 – 2005 yılları arasında ve günümüze kadar olup bitenleri 4 ana nitelik ile özetlenmektedir
Problemleri çözme fikri birçok yönden hayata geçirildi, bunlar hiçbirini katı ve her şeyi kapsayıcı yöntemler olarak görmemek lazım. Burada esas olan her bir kuruluşun kendi ihtiyacı ve problemi karşısında geçerli çözümü getirebilmektir. Bu yönde kopyalama en kötü yöntemdir. Yani Alcao’nun bu konuda yapmaya çalıştığı Toyota’nın uyguladıkları ile birebir örtüşmektedir. Deming’in tarif ettiği bilimsel yönteme uygundur.
Yetenek 1
Problemleri oluşum aşamasında fark etmek: 1987 yılında Paul O’neill Alcoa’nun CEO’su olduğunda ilk kamusal alandaki toplantısında Alcoa’da tek hedefinin iş kazalarını “0”a indirmek olarak açıklamıştır. Hedefin “0” iş kazası olduğu bir ortam tüm iş süreçlerinin her zaman tam ve mükemmel olmasını gerektirir. Bunun içinde süreçlerle ilgili mükemmel bilgiye ihtiyaç vardı. 0 iş kazasının altında bir hedef ise tam mükemmel olmayan süreçleri başta kabul etmek demekti. Mükemmel olmayan süreçler ise süreç bilgisindeki yetersizlik ve bu konudaki cahillik demekti. Amaç problem bulunduğunda beraberindeki bilgi yetersizliğini ve cahilliği de ortadan kaldırmaktı. O’neill ve yönetici arkadaşları işin başında mükemmel süreçleri oluşturulamayacağını biliyorlardı. İşte bu yüzden iş yerlerine ve işletmelerine herhangi bir kaza durumunda 24 saat içinde haber verme zorunluluğu getirilmişti. 1987 yılında Alcoa’da ortalama olarak işçilerin 7 kaza geçirdiği hesaplanmaktaydı. O’neill bu verdiği kararla her gün 7 tane kaza haberinin kendisine ulaşmasını sağlamış oldu. Zaman içinde bu raporlama yalnız iş kazalarına değil, yaralanmadan atlatılan kazalarında bildirilmesini mecbur kıldı.
O’neill 24 saat içinde bildirme kuralı ile şirketinin dinamizminin yükseleceğinin farkındaydı. Çünkü raporlar Paul O’neill’a gelmeden önce tüm kademeleri geçiyor ve her yönetici konuyu 24 saat içinde öğrenme ve tedbir alma zorunluluğunu hissediyordu. Çünkü bir iş birimi yöneticisi iş kazası raporunu gönderirken konuyu mutlaka derinlemesine öğrenmesi ve ona göre yönlendirilmesi gerekiyordu. 24 saat
kuralı yalnız aciliyeti değil aynı zamanda bilginin doğruluğunu da arttırdı. Çünkü ne kadar erken problem teşhis edilirse problemin doğruluğunu anlamak o ölçüde artıyordu. Çünkü olay yerinden ve zamanında uzaklaştıkça bilgi kirleniyor ve gerçek nedenler zaman içinde yok oluyordu. Zaman geçtikçe fark edilen problemlerin çözümü yok oluyor ve gerçek önleyici tedbir almakta mümkün olmuyordu.
Yetenek 2
Problem görüldüğü an üzerine çökmek ve çözmek: Paul O’neill yalnız kendisini ve yöneticilerini problem çıktıktan sonra yalnız 24 saat içinde haber verilmesini sağlamakla kalmamış, problemin çözümünü ve tekrarlanmamasını 2 gün içinde bildirmek mecburiyetini de koymuştur. Bu yöntem E. Deming’in tanıttığı Shewhart döngüsü olarak bilinen PDCA anlayışını şirketin içinde bir alışkanlık haline getiriyordu.  Bu kararlılıkla birlikte şirketin içerisinin her kademesine çevre, sağlık ve iş güvenliği uzmanlıkları da yerleştirildi. Alcoa merkezinden işletmelere kadar her seviyede bu konudaki uzmanlıklar geliştirilmiş oldu. Alcoa her konuda sahip olduğu uzmanlıklara ek olarak gerektiğinde firma dışından da uzmanlıklara başvurdu.
Yetenek 3
Yeni bilginin yaygınlaştırılması: Problemlerin yakalanması ve çözülmesi yolundaki yüksek hızdaki yaklaşım Alcoa içinde çok büyük değişikliklere sebep oldu. Böylece büyük, Alcoa gibi kuruluşlarda iş kazasının kaçınılmaz olduğu düşüncesi temelden yıkıldı. Alcoa şimdiye kadar uğraştığı günlük problemlerle başa çıkmak yerine artık gününü ve zamanını süreçlerini ve ürünü iyileştirmeye harcamaya başladı. Bu şekilde rakiplerden çok daha fazla süreç ve ürün bilgisi artmış ve yüksek kalite düzeyine ulaşarak endüstri içinde rekabet gücü arttı. Alüminyum sektöründe kazandığı bu ürün ve süreç bilgisi Alcoa’yı rakiplerinden ayrıştırdı. Bunlar Alcoa’nın yukarıda belirttiğimiz iş sonuçlarına da yansıdı. Karlılık, firma değeri katlanarak arttı. Alcoa süreç ve ürün bilgisiyle rakiplerinin çabucak anlayamayacağı yeteneklere sahip oldu.
Alcoa bir yerde tespit edilen problemin ve getirilen çözümün şirket geneline yayılımı için özel mekanizmalar kurdu. Bunların içerisinde önemlilerden bir tanesi de bir yerde meydana gelen kaza ve kök nedenleri ve alınan tedbirler 1 hafta içinde tüm şirket geneline yaygınlaştırılması zorunluluğu getirildi. Yukarıdaki satırlarda da belirttiğimiz gibi 1987’de ilk şirket çapında kurdukları bilgi teknolojileri sisteminin ana görevi iş kazalarının bildirilmesiyle ilgiliydi. Bu sistem zaman içinde şirketin diğer göstergelerine de yansıdı. Buradaki ana fikir Alcoa’nın içinde nerede olursanız olun herhangi bir kaza başınıza geldiği zaman şirketi bütününde herkesin haberdar olmasını sağlayarak böylelikle aynısının tekrarlanmaması için ilgilileri haberdar etmektir. Bu şekilde organizasyonel kabiliyetleri arttı ve çalışan herkese yayıldı.
Yetenek 4
1,2 e 3. Kabiliyeti geliştirerek yönetmek: Klasik şirket organizasyonlarında hiyerarşik kademelerin belirli görevleri vardır. Üst kademe politika oluşturur. Orta kademe bu politikaları aşağıdaki çalışma gruplarına aktarır ve politika gerekliliklerini alt kademede sağlanmasını temin eder. Alttan gelen bilgileri de üst kademeye aktarmakla sorumludur. Şirketin sahip olduğu uzmanlıkların şirketin bütünü için kullanılmasını beklemektedir. Alt kademeden beklentiler ise sınırlı kalmaktadır. Taylor’un tarif ettiği akıllılarla iş yapanların ayrıştığı bir ortam söz konusudur. İşte Paul O’neill’ın getirdiği dramatik değişiklik bu yapıyı kökünden değiştirmiş ve herkesin aklını problem çözme yeteneklerini kullanmayı gerekli ve mümkün kılmıştır. Adeta Alcoa’da tarif ettiğimiz bu dönüşüm bize Toyota’yı çağrıştırmaktadır. Alcoa ile Toyota büyük benzerlikler göstermektedir. Yukarıda belirttiğimiz bu çalışma biçimi yalnız sözle kalmamış hayata da geçirilmiştir. Başta üst düzey yöneticiler olmak üzere tüm yönetim takımının kariyerlerinin oluşturulması ve geliştirmesi kendi çalışanlarını tarif edilen kabiliyetlerle donatmak ve bu kabiliyetleri de iş emniyeti, verimlilik ve çevreye olan negatif etkiyi ortadan kaldırmak için kullandırmaları ölçü olmuştur. Yukarda da ifade ettiğimiz üzere bir iş ünitesi başkanı sırf sağlık ve iş kazası güvenliği nedeniyle işinden olmuştur.
Tüm bu çalışmalar yukarıda ifade ettiğimiz iş sonuçlarını sağlamıştır. Paul O’neill 2000 yılında ayrılmasından günümüze kadar firmanın hem iş emniyetindeki ve diğer iş sonuçlarındaki başarısının sürdüğü ve 0 kaza kültürünün yerleştiğini bize söylemektedir.
“İş yerlerinde iş güvenliğini ne şekilde ön plana çıkarabiliriz” konusundaki düşünce ve görüşlerimin birinci kısmı burada tamamlanıyor. Özetlemek gerekirse ister alüminyum ister kömür madeni ister nükleer santral gibi karmaşık ve tehlikeli iş sistemlerini kurmak ve işletmek büyük yönetim becerisi ve liderliği gerektirmektedir.
İş Güvenliği, İşçi Sağlığı ve Çevre konularında Toyota Firması öncü kuruluşlardan birisidir. Toyota’nın dünya ölçeğindeki uygulamalarında İş Güvenliğinin en üst düzeyde ele alındığını yakından biliyoruz.
İçimizde eski Toyota’dan arkadaşlarımız var.  Yalın Enstitü danışmanlarından Erol Yakut, 18 yıl Toyota’nın Adapazarı Fabrikasında görev yaptı. En son görevi Şef Lider görevi idi. Şef Lider Takım Liderleri ve onların amirleri Grup Liderlerinin yöneticisidir. Erol Yakut bir süre önce hazırladığı Yalın Üretimin Başarısı ve İş Güvenliği başlıklı yazısını da bu yazımın ekinde bizlere gönderiyorum.
Toyota Fabrikalarında her seviyede takip edilen 5 Göstergenin başında İş Güvenliği ve İş Emniyeti, Ergonomi gelmektedir. Kalite, Maliyet, Teslimat Başarısı, Süresi ve çalışanların moral ve becerileri göstergelerindeki performans, İş Güvenliğinden İş Emniyetinden sonra gelmektedir. Çünkü “0” İş Kazası Toyota’nın Birincil önceliği. Toyota’da “nearly missed” Kayıpsız Atlatılan Kaza olayları takip ediliyor, kayıt altına alınıyor, raporlanıyor.
Geçen yıllarda Toyota Adapazarı işletmesinde gazetelere de yansıyan önemli bir iş kazası oldu. Ancak kaza ölüm ile neticelenmedi. Ancak çok ciddi bir kaza idi. Kazanın oluşundan kısa bir süre sonra Brüksel’deki Toyota’nın Avrupa Bölge başkanı bizzat Adapazarı’na gelerek kaza mahalline bizzat çıkıyor ve kazayı bizzat yerinde değerlendiriyordu. Toyota’da iş emniyetine verilen önemi anlatan birçok öykü bilmekle beraber bunları Toyota’cı arkadaşların anlatmalarını daha doğru buluyorum.
Erol Yakut, Toyota Tarzı İş Güvenliği, İş Emniyeti, İşçi Sağlığı ve Ergonomisi konularında uzmandır. Toyota’nın en tepeden CEO ve Yönetim Kurulu seviyesinden en alttaki Takım Elemanına kadar İş Emniyeti, İşçi Sağlığı ve iş Ergonomisi konularındaki Toyota’nın yaklaşımını yazacak. Eminim konuya daha fazla açıklık getireceğine inanıyorum.
Gelecek yazımda, Gemi tezgahlarında,  kömür ve diğer madenlerinde ve diğer Ağır ve Tehlikeli İşyerlerinde fedakarca çalışan ve zaman zaman kendisinin dışında Firmasını, tesisleri ve ekipmanları ve özellikle çalışma arkadaşlarını koruma ve kollamak için büyük çaba gösteren, öne çıkan bu güzel insanlarımızı  daha fazla yitirmemek için çalışanlarımıza iş emniyeti ve güvenliği alışkanlıklarını ve disiplinini daha iyi şekilde öğretmenin yöntemlerini araştıracağız.
İş Kazasını, İş yerlerimizde Ölümcül kazaları önleyecek yeni yönetim anlayışımızı, sistemleri, yaklaşımları ve iş güvenliğine öncelik veren alışkanlıklarımızı devreye alacak ve İş Yerlerinde iş Kazası dolayısıyla Ölüm haberlerini ortadan kaldıracağımıza inanıyorum. 21 Mayıs 2014
 
Yalçın İpbüken
Yalın Enstitü Başkanı