KONU – Uzun bekleme süreleri hastalar için de hastaneler için de istenmeyen bir durumdur. Kalp krizlerinden bahsettiğimizde ise bu süreleri kısaltmak çok daha hayatidir. Bu makalede Brezilya’daki Hospital Aliança bunu nasıl başardığı anlatılıyor.

213 yataklı ve 1591 çalışanı olan hastanemizin çalışma şekli üç yol gösterici ilke üzerine bina edilmiştir:  Mükemmeliyet, Güvenilirlik ve Gelişim. Bunlar Mayıs 2016’da Acil Servis hizmetimizi iyileştirme amaçlı başlattığımız yalın yolculuğumuzun da başlangıç noktası oldu.

Hastanemizin Acil Servisi’nde iki temel problem mevcuttu:

• Göğüs ağrısı ile başvuran hastalara özel, atanmış akış olmaması (bu hastalar Acute Myocardial Infarction, AMI, riski altında olabilirler ki bu halk arasında kalp krizi olarak bilinir)
• Tipik olarak hastaneleri sıklıkla ziyaret eden yeşil kodlu (düşük öncelikli) hastaların yoğun akışı

Bize yol gösteren ilkelerimizi de dikkate alarak bu iki büyük problemi incelemeye ve çözmeye kararlıydık.

Yeşil kodlu hastalar Acil Servisi en sıklıkla ziyaret eden hasta tipidir; hastane tarafından bakılan toplam hasta popülasyonunun %65’ini teşkil ediyorlar. Netice olarak, uzun bekleme süreleri kalite, hasta güvenliği ve hasta memnuniyeti kriterlerini çok kötü etkilemektedir. Hatta pek çok hasta bu yüzden hastanemizdeki tedavilerini yarıda kesmekteydi.

Kardiyoloji Birimi de pek çok zorlukla karşılaşmaktaydı. En belirgin sorun aşırı kalabalıkta yeşil kodlu önceliksiz hastalar ile göğüs ağrısı şikayeti ile gelen hastaların (bazen orta derecede ama halen gelişen AMI riski mevcut) akışlarının birbirine karışmasıydı.

Bu dinamikler çevremizde hastanemizin Acil Servis’inin kalp krizi riskini tespit edip müdahale edemediği izlenimini yaratıyordu. Dolayısıyla memnuniyetsizliğe ve kalp krizi riski olan hastaların hastanemizi tercih etmemesine yol açıyordu.

Oysa ki teknik açıdan bakıldığında, Acil Servisimiz son derece donanımlıydı ve Kuzey ve Kuzey Doğu Brezilya’daki en iyi Hemodynamic servislerden birisine sahipti (enfarktüs tedavisinde kullanılan anjiyoplasti için kritik). Buna rağmen, Kardiyoloji biriminin bazı performans metrikleri endişe vericiydi:

• Kardiyak Yoğun Bakım Ünitesi’nde düşük kullanım oranı (%40’ı boş)
• Genel alanın düşük kullanım oranı (%70’i boş)

Ayrıca, komünikasyon ve bilgi akışı ile ilgili problemler de vardı ve göğüs ağrısı ile gelen hastaları derhal tespit edip EKG çekmek ve takip etmek için standart bir uygulamamız yoktu.

Hedefimiz AMI hastaları için çoklu-disiplinli bir protokole dayanan daha sistematik bir yaklaşım uygulamaktı. Bu protokol hasta ile her bir teması daha iyi yönetmeyi amaçlıyordu. Hastanemizin yüksek hizmet standartlarına dayanan ve tıbbi/idari/hasta kabul personelimizin müdahil olduğu bir protokol olmalıydı. İlk adımımız yüksek hata riski içeren kritik süreç adımlarını tespit etmekti; bunların monitör edilmesi ve tespit edilen kalite indikatörlerine göre sürekli ölçülmesi gerekiyordu.

Yeni protokol uygulamalarının bir örneği Kapı-EKG Süresi isimli indikatördü. Bu indikatör göğüs ağrısı ile gelen hastanın hastaneye giriş yapmasından ilk EKG çekimine kadar geçen süreyi ölçüyordu ki bu süreyi maksimum 10 dakika olarak belirledik.

Bir diğer önemli indikatör de Kapı-Balon Süresi idi ve göğüs ağrısı şikayeti ilen başvuran hastaların hastaneye girişinden tıkalı damarının açılması için balon anjiyoplasti yapılmasına kadar geçen süreyi takip ediyordu. Bu indikatör için de maksimum 90 dakika limiti koyduk.

Daha hızlı, etkin ve güvenilir sağlık hizmeti vadeden protokol uygulanmaya başlandığında AMI indikatörlerindeki performansımız bu hedeflerle uyumlu değildi, bu süreler aşılıyordu. Hospital Aliança olarak enternasyonal enfarktüs standartlarına da uymamız gerekiyordu. Ayrıca, her dakikanın kıymetli olduğu bir durumda AMI sürecimizi netleştirmek etik bir gereklilikti. Protokolün işe yaracağından çok ümitliydik.

YALIN YOLCULUĞUMUZ NASIL BAŞLADI?

Hospital Aliança olarak bu yeni hedeflerimizi yakalayabilmek için yalın prensipleri uyguladık ve Değer Akışı İyileştirme yaklaşımını lanse ettik.

Başlangıçta iki ekip oluşturuldu: biri Kardiyoloji Değer Akışı’na diğeri ise Yeşil Kodlu Hasta Değer Akışı’na yoğunlaştı. Bu ekiplerin doğru insanlardan oluşturulması ve eğitilmesi kritik bir adım olarak görüldü çünkü hedeflenen dönüşümün başarısı büyük oranda müdahil olan kişilerin adanmışlığıve katılımına bağlıydı.

Ekip üyelerinin tamamı yönetim deneyimi olmayan sağlık çalışanlarından oluşuyordu. Aniden hiç bilmedikleri, indikatörler, hedefler ve aksiyon planlarından oluşan bir dünyaya davet edildiler ve haliyle başlangıçta çekimser ve korkmuş gözüküyorlardı. İşte bu noktada üst düzey yöneticilerimizin rolünün önemi ortaya çıktı: Hastane Yönetim Kurulumuz bu saha çalışanlarını başarılı liderlere dönüştürmek için yalını büyük bir fırsat olarak görmüşlerdi ve günün sonunda organizasyonu dönüştürecek olanlar da bu liderlerdi.

Öncelikle, yalın prensipler katılan herkes tarafından benimsenmeliydi. Eğitim programlarının akabinde hastanemizde Değer Akışı Geliştirme projesinin ilk fazına başladı: Problem seçimi ve projenin kapsamının belirlenmesi. Bir alandaki problemleri en iyi söz konusu işi her gün yapanlar anlarlar; bu bağlamda farklı disiplinler bir araya gelerek konulan hedeflere ulaşılırken karşılaşılabilinecek zorluklar ve  hedeflerimize ulaşmamızı baltalayabilecek engeller hakkında daha net bir fikir edinilmeye çalışıldı. Tüm disiplinlerin farklı görüş açılarının dikkate alınması probleme bütünsel yaklaşımı ve problemin çok daha detaylı anlaşılmasını mümkün kıldı.

Saha turları (Gemba) yapma uygulamasına da başlandı ve çoğumuzun düşündüğünden çok daha büyük yararı oldu. Bu saha turlarında Hospital Aliança’nin üç büyük hedefi vardı:

• Mevcut Durum’da tespit edilen problemleri valide etmek (doğrulamak)
• Çoklu-disiplin yaklaşımı ile iyileştirme fırsatlarını analiz etmek
• Hedeflenen Gelecek Durum’a erişmek için bir yol haritası inşa etmek

Saha turları başladığında ekibin projeye devam etme konusunda özgüveni arttı. Bunun nedenleri: ellerindeki problem hakkında çok daha derin bilgiye sahip oldular, ortaya atılan pek çok varsayım/hipotez elimine edildi veya tespitlerini saha turundaki gözlemleri ile doğruladılar Böylece, bir sonraki faza geçmeye hazır olduklarına kanaat getirdiler.

HARİTALA, PLANLA, AKSİYON AL

Her şey tipik yalın uygulamalarda olduğu gibi bir A3 ile başladı. A3’ü önce sürecin Mevcut Durumu’nu haritalandırmak için kullandık ve bu sayede iyileştirme fırsatlarını gördük. Süreç alt aşamalara kırıldı; daha sonra bu aşamaların süreleri ölçüldü ve akıştaki darboğazlar incelendi.

Mevcut durumun tespiti A3 oluşturmanın ilk adımıydı. Bunu problemin analizi ve karşı önlem alternatiflerin tespiti takip etti. Bu aşama ekibi arzuladıkları Gelecek Durum’u hayal ve tasvir etmeye yöneltti.

Kardiyoloji ekibi israfa yol açan ve hastanenin daha iyi performans skorları elde etmesini engelleyen problemler için 15 kök sebep tespit etti ve bunları 5 kategori altında topladılar:

• Acil Servis problemleri
• Hemodynamics problemleri
• Kardiyak Yoğun Bakım Ünitesi problemleri
• Hasta yatış problemleri
• Kardiyak MR/CT problemleri

Ekip tüm paydaşları kapsayan öneri sistemini de dikkate alarak her bir kök sebep için karşı önlemler bulmaya çalıştı; böylece problemlerin çözümüne herkes dahil oldu. Bu karşı önlemler dikkate alınarak Gelecek Durum belirlendi. Artık ekip nereye gitmek istediğini biliyordu.

Aynı zamanda Yeşil Kodlu Hasta Akışı’na yoğunlaşmış olan diğer ekip de kök sebep analizlerini yapıyordu. Uzun bekleme sürelerinin sebebini ortaya koymak için işlem aşamalarını gösteren bir diyagram hazırladılar. Yeşil kodlu hastaların geçtikleri bu aşamalar: Kayıt/Hasta Kabul, Ön Kontroller, Randevu, Muayene/Tetkik, İlaç/Müşahede ve Taburcu/Yatış. Bu ekip de her aşamada gecikmeye yol açan 15 kök sebep tespit etti.

Bu ekip de Kardiyoloji ekibi gibi katılımcılardan alanlarıyla ilgili iyileştirme önerilerini derledikten sonra yaşanan problemler için karşı önlemler geliştirdiler. Onlar da Gelecek Durum haritalarını hazırladılar.

Neticede, her iki ekip de tasarladıkları Gelecek Durum’a erişmek için gereken aksiyon planlarını hazırladılar. Bu aksiyon planları belirlenen her bir karşı önlem için neler yapılacağını listeliyor, kimler tarafından ne zamana kadar yapılmasını gerektiğini özetliyordu. Bu aksiyon planları A3’ün son adımıydı, bu aşamadan sonra ekipler aksiyonların nasıl takip edileceğini belirledi; bu takip sistemi hedeflenen aksiyonlardan sapma durumunda gereken ilave aksiyonların alınmasını sağlayacaktı.

ELDE EDİLEN SONUÇLAR

Artık Hospital Aliança daha entegre sistemlere ve daha uyumlu ekiplere sahip. Hastanenin başarısı için herkes kendisini sorumlu hissediyor ve hepimiz organizasyonun farklı noktalarının konulara farklı bakış açısını çok daha iyi anlıyoruz. Bu da karar alma mekanizmalarında daha yüksek özgüven ve katılımı mümkün kılıyor.

Hastanemizin aldığı tüm aksiyonlar pozitif sonuçlar üretti ve bu çok kısa bir sürede gerçekleşti.  Mayıs – Ağustos 2015 döneminde, proje başlamadan evvel, hastanemiz 18.974 hastaya bakmıştı ve bunların 1.471’i yani %7,7’si tedaviyi sonlandırmıştı. Bunlardan 975’i (çoğu yeşil kodlu veya ve kardiyoloji hastaları) yaşanan gecikmelerin kararlarındaki temel sebep olduğunu belirtmişti.

2016’nın aynı döneminde (yalın uygulamaların başladığı dönem) ise bu rakam %70 azalarak hastane tarihinin en düşük değeri olan 439 olarak gerçekleşti (toplam hasta sayısının %3,2’si). Bu 439 hastanın sadece 194’ü tedavilerini gecikme nedeniyle sonlandırdıklarını ifade ettiler (önceki seneye göre bu oranda %80 düşüş sağlandı)

Kardiyoloji birimimiz basit ve yaratıcı standart iş uygulamaları ile problemlerinin çoğunu çözerek hastanemizin sağlık hizmetine ‘çeviklik’ getirmiş oldu (agility)

Artık hasta Acil Servis’e gelir gelmez göğüs ağrısı teşhis sistemi (CODE 99) devreye sokuluyor. Bu sene ortalama Kapı-EKG süremiz 4 dakika ve 2016’da protokol henüz yokken bu süre önerilen 10 dakikayı aşıyordu. Bugünlerde EKG hasta gelir gelmez yapılabiliyor çünkü öncelikli hastaların tespitini sağlayan sinyalizasyon sistemi ekibin hızlı aksiyon almasını mümkün kılıyor.

AMI tedavisinde anjiyoplasti uygulamak için gereken süre de kısaldı. Bu hedefe ulaşmak için iki yeni standart ilave edildi:

• AMI KIT: Hastaları anjiyoplasti operasyonuna hazırlamak için gereken tüm materyal ve tedavide gereken ilaçların kit şeklinde hazırda bulundurulması
• AMI KEY: Kalp riski protokolüne dahil olan hastaların elektronik medikal kayıtlarında laboratuar ve Hemodynamics ekiplerini uyaran bir ikon konulması

Yeni çalışma şeklimiz göğüs ağrısı ile hastanemize başvuran hastaların Kapı-Balon süresinde %23 azalma sağladı (112dk’dan 84dk’ya düştü, hastanenin hedefi 90dk)

Hastanemiz hasta memnuniyetinde de iyileşme tespit etti (kimse beklemek istemez ve herkesin kusursuz bir sağlık hizmetine hakkı vardır) ve Acil Servis’in  enfarktüs tedavi hizmetlerinin dramatik şekilde iyileştirilmesi hedefine ulaştı.

Zaman önemli olduğunda ‘yalın’ doktorların yazdığı tek ilaç gibi gözüküyor!

Orijinal makale için tıklayınız

Makaleyi Hazırlayanlar:

Eduardo Novaes de Carvalho, Hospital Aliança Kardiyoloji Koordinatörü

Bruno Battaglia, Yalın Enstitü, Brezilya’dan Yalın Uzmanı

Flávio Battaglia, Yalın Enstitü, Brezilya’nın Direktörü

Türkçeye Tercüme Eden:
Esra Ünal