Sağlık Sektöründe Yaşanan Gelişmeler

Tüm dünyada ve ülkemizde; hükümetler, sağlık kuruluşları ve sağlık çalışanları hastaların ihtiyaç ve beklentilerine cevap verecek kalite ve hızda, güvenli ve düşük maliyetli sağlık hizmeti sunumu için mücadele veriyor. Tanı ve tedavide yeni bilimsel uygulamalar ve tıbbi teknolojiler hızlı gelişirken;

• Ekonomist Jean Baptiste Say’in “Hizmet verenler daha fazla hizmet verdiklerinde daha fazla kazanıyorsa, arz kendi talebini yaratır” olarak özetlediği “hizmet başı ödemeye” dayalı geri-ödeme sistemleri ve teknolojinin gelişimi ile hastaların bilgiye erişimin hızlanması toplumların sağlık hizmetlerine olan talebi hızla arttırıyor [1]
• Sağlık harcamalarının gayrisafi yurtiçi hasıla içerisindeki payları ve kişi başı sağlık harcamaları hızla artıyor [1,2],
• Sosyal güvenlik kurumları sağlık harcamalarını kontrol etme çabasıyla, sağlık hizmeti için ödenen birim fiyatları düşürüyor ya da sabitliyor,
• Talep artışı, finansal darboğazlar ve personel kısıtları ile mücadele eden sağlık kurumu yöneticileri ve sağlık personeli ise her geçen gün daha da artan bir stres altında mücadele veriyor.

Tüm dünyada sağlık sektöründe yaşanan bu gelişmeler sonucu, “Kaliteli, erişilebilir, daha düşük maliyetli, hastaların ve sağlık çalışanlarının daha mutlu olduğu bir sağlık sistemini nasıl yaratabiliriz?” sorusu, politika yapıcılar ve ekonomistlerden sağlık kurumu yöneticileri, sağlık çalışanları ve hastalara kadar sağlık sektörünün tüm paydaşlarının en önemli gündemlerinden birini oluşturuyor.

Yalın Düşünce Nedir?

Üretim sektöründeki tüm önemli aktörlerin yaklaşık kırk yıldır faydalanmakta olduğu Toyota üretim sisteminden köken olan “Yalın Düşünce”nin, 2000’li yılların başından itibaren “Kaliteli, erişilebilir, daha düşük maliyetli, hastaların ve sağlık çalışanlarının daha mutlu olduğu bir sağlık sistemi yaratma” ideali için, tüm dünyadaki sağlık kuruluşlarında hızla yaygınlaşan bir yönetişim yaklaşımı olarak kullanılmaya başlandığı görmekteyiz.
Yalın düşüncedeki temel felsefe; herhangi bir süreçte -sağlık hizmeti sunumu gibi bir hizmet süreci de buna dahil- değer yaratan (DEĞER) ve yaratmayan (İSRAF) işlemleri belirlemek, değer yaratmayanları yok ederek –veya azaltarak- her işlemin sürece katkı sağladığı bir faaliyetler bütünü (DEĞER AKIŞI) oluşturmaktır. Değer “hasta” tarafından belirlenmeli; kesintiye uğramadan, bir nehir gibi akması sağlanmalı (SÜREKLİ AKIŞ); sunulan hizmet hasta tarafından çekilmeli (ÇEKME) ve sürecin işleyişinde sürekli olarak daha mükemmel aranmalıdır (MÜKEMMELLİK) (Şekil 1). Yalın yönetişim felsefesi hayata geçirilirken “ASİL” bir Amaç için, -Kaliteli, erişilebilir, daha düşük maliyetli, hastaların ve sağlık çalışanlarının daha mutlu olduğu bir sağlık hizmeti?- Süreçler ve İnsanlar kurumun Liderlerlerinin desteği ile amaca odaklanmalıdır (Şekil 2) [3,4].
Yalın dönüşümün operasyonel kısmında ise sürekli iyileştirilen değer akışları oluştururken; “Değer Akış Haritalama”, “Görsel Yönetim”, “A3 Raporlama”, “5S” , “Standart İş”, “Kanban ve Çekme Sistemi”, “Poka-Yoke” ve “Kaizen” gibi yalın araçlar ile “5 Neden Analizi”, “Beyin Fırtınası” “Sebep-sonuç İlişkisi (Balık Kılçığı)” “5N-1K Tekniği” ve PUKÖ döngüsü gibi problem çözme tekniklerinden yararlanılır [3,4].

Neden Yalın Sağlık?

2000’li yılların başından itibaren, çeşitli önyargılar ve engelleri aşarak yalın düşünceyi sağlık kuruluşlarında uygulayan pek çok sağlık kuruluşu, yalının kalite ve güvenlik, erişilebilirlik ve hız, hasta ve çalışan memnuniyeti, israfın önlenmesi ve yönetişim sorunlarına yönelik çarpıcı etkiler yarattığı doğrultusunda bilgiler ve yayınlar ortaya koymaktadır. D’Andreamatteo ve arkadaşları, Eylül 2013 tarihi itibarıyla, sağlık sektöründe yalın çalışmaların sonuçlarının yayınlandığı 248 bilimsel makale tespit etmiş, bu makalelerden önemli bölümünün belli süreçler ya da hizmetler ile sınırlı tutulan yalın projeleri içerdiğini (acil, ameliyathane, laboratuvar gibi), küçük bir bölümünün ise tüm süreç ve uygulamaları kapsayan bütünleşik bir yalın dönüşümü kapsadığını tespit etmişlerdir[5].
Yalın uygulayıcılarının elde ettiği kazanımların daha net anlaşılabilmesi için, aşağıda her iki yaklaşım için de (bütünleşik ve proje odaklı) üç örnek verilmiştir.

Bütünleşik Yalın Uygulama Örnekleri

1) 2002 yılından itibaren Yalın düşünceyi itibaren bütünleşik bir yaklaşımla uygulayan öncü kuruluşlardan biri Virginia Mason Hastanesi (Seattle, ABD), iki yıl içerisinde stok maliyetlerinde %53, alan kullanımında %41, termin süresinde %65, insan taşınmasında %44, malzeme taşınmasında %72 ve hazırlık süresinde %82 azalma, verimlilikte ise %36 artış sağlamıştır. 2008 yılında %3,6’lık işletme karı ve 28 milyon ABD$ kazanç elde eden Virginia Mason, tüm dünyada ekonomik krizin hissedildiği 2009 yılında ise kazancını 47 milyon ABD $, işletme karını ise %5,9’a çıkarmıştır. Virginia Mason’da yalın uygulamalar sonucu ventilatöre bağlı enfeksiyon gelişen hasta sayısının yılda 35’den 4’e, kardiyak cerrahi mortalite oranlarının ise %4’den 0’a düşmesi, yalının yalnız bir maliyet düşürme ve kar etme aracı olmadığını, hasta güvenliği ve sağlık hizmetinin kalitesinin artırılmasına yönelik çok önemli kazanımlar da sunduğunu gösteren örneklerden yalnızca bir kaçını oluşturmaktadır [6].
2) Yalın çalışmalarının sistematik uygulayıcısı bir diğer kurum Thedacare Tıp Merkezidir (Wisconsin, ABD). Thedacare, yalın çalışmaları sonrasında 2004 yılında 3,3 milyon ABD $ tasarruf etmiş, oluşturulan ortak bakım ünitesi ile hasta bakım maliyetlerini %30 azaltırken hasta memnuniyet oranlarını yükseltmeyi başarmıştır. Hastane genelindeki ortalama hasta yatış süresinin 6,3 günden 4,9 güne düşürülmesi, koroner bypass maliyetinin %22 azaltılması, ortopedide ilk muayeneden ameliyata kadar hasta bekleme süresinin 14 haftadan 31 saate düşürülmesi, yalın uygulamalarının Thedacare’e sunduğu kazanım örnekleridir [7].
3) Pittsburgh örneği ise, yalının daha yaygın uygulanışına bir örnek oluşturmaktadır. Pittsburgh bölgesindeki yerel yöneticiler ve sağlık kuruluşları temsilcileri 1997 yılında bir araya gelerek “Güneybatı Pensilvanya’da daha iyi bir sağlık sistemini, nasıl yaratırız?” sorusuna yanıt bulmak üzere Pittsburgh Bölgesel Sağlık Girişimi (Pittsburgh Regional Health Initiative; PRHI) adı verilen yerel bir konsorsiyum oluşturmuşlardır. PRHI, kendisine bölgede “sıfır tıbbi hata ve nozokomiyal enfeksiyon, mükemmel klinik çıktı” hedefi koymuş ve bu hedeflere ulaşmada Yalın düşünceyi kullanmıştır. PRHI, yalın dönüşüm ile elde ettiği kazanımlardan bazıları; a) Santral venöz katater takılan hastalarda enfeksiyon oranının %63, Metisilin dirençli Staphylococcus Aureus enfeksiyonlarının %85, düşen hasta sayılarının ise %47 azaltılması, b) hastaların her ihtiyaç duyduklarında temiz tekerlekli sandalyeye ulaşabilecekleri bir sistemin oluşturulması, b) yoğun bakımlarda hasta yatış süresinin 2,2 gün, ventilatör kullanımının 24 saat kısaltılması, yoğun bakım ünitelerinde 1,4 milyon dolar tasarruf yaratılması, c) hasta bekleme sürelerinin anlamlı düzeyde düşürülmesi, d) ameliyathaneye zamanında getirilen hasta oranının %54’den %98,8’e çıkarılması, e) projeye katılan tüm sağlık kuruluşlarında hasta memnuniyetinın anlamlı düzeyde yükselmesidir [8].

Proje Bazlı Yalın Uygulama Örnekleri

1) Kardiyoloji ve kalp damar cerrahisi branşlarında dünyanın en iyilerinden biri olan Mayo Klinik (Rochester, MN, ABD), kardiyoloji kliniğinde gerçekleştirdikleri altı ay süren bir yalın proje ile randevu sürelerini 33 günden 3 güne, hastalarının randevularına gelmeme oranları %30’dan %10’a, klinik hekimlerinin boş geçen süre oranlarını ise %30’dan %8’e düşürmüşlerdir. Bu verimlilik artışı yanında, Myokard infarktüsü ile gelen hastaların kapıdan girişten EKG çekilmesine kadar geçen süreyi 18 dakikadan 5 dakikaya, balon anjioplasti uygulanmasına kadar geçen süreyi ise 62 dakikadan 34 dakikaya indirmeyi başarmışlardır [9].
2) Iowa Üniversite Hastanesi Acil Servisinde 2005 yılında yürütülen bir diğer çalışmada 2005 yılındaki ortalama 161 dakikalık acil serviste kalış süresi, 2006 yılında -hasta başvuruları %9,1 artmış olmasına rağmen- ortalama 148 dakikaya düşürülmüştür [10].
3) Hollanda Kanser Enstitüsü–Antoni van Leeuwenhoek Hastanesinde Kemoterapi Ünitesinin verimliliğini artırmak üzere yürütülen yalın çalışmalar sonrasında verilen tedavi sayısı %24, çalışan üretkenliği %12 artırılırken, çalışanların fazla mesaileri %81 azaltılmıştır [11].

Türkiye’de Yalın Sağlık Uygulama Örnekleri

ABD’den başlayıp, önce batı Avrupa’da sonrasında ise neredeyse tüm dünyada hızla yayılan Yalın Sağlık uygulamalarının ülkemizdeki yayılımı ise henüz oldukça sınırlıdır. 2011 yılında Yalın Enstitü danışmalığında Bursa’da bulunan iki hastanede; Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi ve Özel Medikabil Hastanelerinde yalın dönüşüm çalışmaları öncü çalışmalar olarak başlatılmıştır. 2015 yılından itibaren ise Bolu İli Kamu Hastaler Birliği’ne bağlı bazı Kamu Hastanelerinde de yalın uygulamalar başlatılmıştır.
Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesinde yürütülen Yalın dönüşüm, Üniversite Bilimsel Araştırmalar Projelerince desteklenen ve çalışma sırasında kurum yöneticilerinin tamamının proje araştırıcısı olduğu üç aşamalı (1. Ön Planlama ve Eğitim, 2. Pilot Uygulama ve 3. Yayılım) bir bilimsel proje olarak yürütülmüştür. Tüm proje ekibinin yalın düşünce eğitimleri aldığı ve Bursa’da etkin yalın uygulayıcısı sanayi firma ziyaretlerinin gerçekleştirildiği ön planlama ve eğitim aşamasından sonra, üç farklı pilot çalışma alanı seçilmiş ve proje ekipleri oluşturulmuştur:
1) Poliklinik Süreci Değer Akış Haritası Oluşturulması ve Süreç Akışı İyileştirme Projesi:
Proje sonunda: projenin uygulandığı poliklinikte hasta bekleme süreleri %46 azalmış; hekim başı günlük muayene edilen hasta sayısı %34 artmış; hasta memnuniyeti, %7, çalışan memnuniyeti ise %9 artmıştır.
2) Eczane Hizmeti Süreci İyileştirme Projesi:Proje sonunda: günün ilk toplu orderlarında iyileştirme öncesi saat 14:00 kadar süren ilaç hazırlama süresi saat 11:00’a çekilmiş; teknisyenlerin ortalama ilaç hazırlama süresi 32 dk/klinik den 26 dk/klinik’e düşmüş; proje sürecinde emekli olan 1 eczacı ve 5 teknisyenin yerlerine yeni eleman alınmamış, tüm bu kazanımlara karşın çalışan memnuniyeti proje öncesine oranla %6 artmıştır.
3) Faturalarımızda SGK kesinti oranlarının düşürülmesi projesi:
Proje sonunda: Taburcu olan hastaların epikriz yazım süreleri 21 günden 2 güne inmiş; ortalama 31 günde kesilen hasta faturaları 16 günde faturandırılmaya başlanmış; Medula Uygunluk Kontrolünde %27 olarak saptanan hata oranı %6’ya düşürülmüş ve daha sonra dört personelin görev yaptığı bu süreç aşaması tamamen ortadan kaldırılarak dört personel farklı alanlarda kullanılmış; Pilot projenin yürütüldüğü klinikte fatura edilen evrak sayısı aylık ortalamaları 278’den 303’e, evrak tutarları 875 bin TL den 1.031 bin TL ‘ye çıkartılarak, aylık %17,5 artış sağlanmıştır.
Projenin yayılım aşamasında ise; a) kurum için yalın eğitim ekibi oluşturularak tüm seviye yöneticilere (toplam 157 kişi) Yalın düşünce ve Yalın sağlık hizmeti eğitimleri verilmiş, b) Tüm Anabilim Dalı başkanlarının katıldığı bilgilendirme toplatıları düzenlenmiş, c) Kalite Koordinatörlüğü ve Yalın Ofis birleştirilmiş, Kaizen Öneri Sistemi oluşturulmuş ve kalite yönetim sistemine entegre edilmiş, d) yeni sistem kaizenleri belirlenmiş ve çalışma ekipleri oluşturulmuştur.
Proje yayılımının son aşaması olarak belirlenen “GÜNLÜK YALIN YÖNETİM SİSTEMİ”nin hayata geçirilmesi ise üniversite yönetiminde değişim sonrasında aynı zamanda proje araştırıcıları olan hastane yöneticilerinin tamamının değişmiş olması nedeniyle gerçekleştirilememiştir.

Sağlıkta Yalın Dönüşümün Yönetimi ve Kritik Başarı Faktörleri

Yaklaşık üç yıl süren Yalın Dönüşüm deneyimi sonrası aşağıda özetlenen faktörlerin dönüşüm etkin yönetimi ve başarısı için kritik önem taşıdığını düşünüyoruz.
1) Yalın dünüşümün sağlık sektöründeki önemli aktörlerinden biri olan John Toussaint “Yalın yalnızca bir proje ya da teknikler sistemi değil, bir liderlik ve yönetişim sistemidir” ifadesini kullanmaktadır [13]. Yalın dönüşüme ilişkin tüm makalelerde de liderin rolü önemle altı çizilen bir kritik başarı faktörüdür. Bizim deneyimlerimiz de yalın dönüşümü hedefleyen sağlık kuruluşlarının “yalının yayılımı ve sürdürülebilirliğinin güvence altına alınabilmesi için”, üst yönetimi sürece mutlaka “fiilen” katması, yöneticilerinin yalın eğitimleri almalarını ve yalın lider haline dönüşmelerini sağlanması gerektiğini bir kez daha açık ve net biçimde doğrulamıştır.
2) Dönüşümün doğru başlangıcı ve planlı bir şekilde yürütülmesi, yalın eğitimleri ve ilk çalışmaların bilimsel perspektifte ve deneyime dayalı gelişimini güvence altına alabilmek için, konunun uzmanı bir danışman ve/veya danımanlık şirketi ile çalışılmalıdır.
3) Değişimin planlanması ve yönetilmesi, çalışanların eğitimi ve katılımının sağlanması için bir kurum içi “Yalın Dönüşüm Ofisi” oluşturulmalı, bu ofis eğer varsa kalite birimiyle entegre edilmeli, kurum şampiyonları ile desteklenmeli ve en üst seviye yöneticiye rapor eder hale getirilmelidir.
4) Değişimin gerekçesi oluşturulmalı, temel kurum hedefleri ve temel prensipler belirlenmeli ve kurum çalışanları ile paylaşılmalıdır.
5) Uygulamasız bilgi değersizdir. Bir (ya da birkaç) alan ya da süreçte, sürece dokunan tüm aktörleri içerecek şekilde çalışma grupları hızla oluşturularak mevcut durum ve gelecek durum değer akışı haritaları oluşturulmaya bir an önce başlanmalıdır. Sonuç aldıkça diğer süreçlerde değer akış haritalama, kaizen ve israfı ortadan kaldırma çalışmalarıyla devam edilerek her geçen gün genişleyen halka ile yalın eğitimi alan personel sayısı artırılmalı, alınan net sonuçlarla olası olası kurum içi dirençler gevşetilmeli ve yalın kültür inşaası başlatılmalıdır.
6) Yalın dönüşümün son aşamasında ise, temel kurum hedeflerinin birim hedeflerine kırılımları yapılmalı, kaizen öneri yönetimi yerleştirilmeli, standart iş tanımları, A3 ile yönetim, günlük kontroller, günlük ayakta ekip toplantıları ve performans takipleri ile süreçler izlenir, sorunlar anında tespit edilebilir ve giderilebilir hale getirilmelidir.
Yukarıda özetlenen aşamalar başarıldığında, yalın dönüşümün yalnız iyileştirme projeleri ile sınırlı kalmayıp, “BÜTÜNLEŞİK YALIN YÖNETİŞİM SİSTEMİNE” dönüşümünün gerçekleşeceği, “Daha kaliteli, erişilebilir, daha düşük maliyetli, hastaların ve sağlık çalışanlarının daha mutlu olduğu bir sağlık kuruluşu” hedefine daha fazla yaklaşabileceği kanaatindeyiz.

Prof. Dr. M. Ayberk Kurt

KAYNAKLAR

1. Christensen C.M., Grossman J.H., Hwang J. The Innovator’s Prescription. A Disruptive Solution for Healthcare, McGraww-Hill Books, New York, 2009.
2. Türkiye İstatistik kurumu (TUİK) verileri, “Sağlık Harcamaları İle İlgili Göstergeler”, 1999-2013, TUİK 1999-2013, http://www.tuik.gov.tr/).
3. Graban M., Yalın Hastane, Kalite, Hasta Güvenliği ve Çalışan Memnuniyetini Artırmak (Çeviren: Pınar Şengözer), Optimist yayınları, İstanbul, 2011.
4. Womack, J.P., Byrne, A.P., Fiume, O.J., Kaplan, G.S. ve Toussaint,J., Going Lean in Healthcare, IHI Calls to Action Inovation Series 5, White Paper. 2005.
5. D’Andreamatteo A., Lanni L., Lega F, Sargiacomo M., Lean in healthcare: A comprehensive review, Health Policy 2015 (119) 1197–1209
6. Keney C, Transforming Health Care: Virginia Mason Medical Center’s Pursuit of the Perfect Patient Experience, CRC Press, Taylor & Francis Group, Productivity Press, New York, 2011.
7. Toussaint J, Gerard RA, On the Mend: Revolutionizing Healthcare to Save Lives and Tranform the Industry, Lean Enterprise Institute, Cambridge, MA, USA, 2010.
8. Grunden N, The Pittsburgh Way to Efficient Healthcare: Improving Patient Care Using Toyota Based Methods, Productivity Press, New York, USA, 2008.
9. Taninecz G, Best in Healtcare Getting Better with Lean: Mayo clinic Division of Cardiovascular Diseases Improving patient-flow process, Lean Enterprice Institute, Knowledge Center, http://www.lean-transform.com/pdf/health_mayoclinic.pdf, 2008
10. Dickson EW, Singh S, Cheung DS; Wyatt CC, Nugent AS, Application of Lean Manufacturing Techniques in the Emergency Department, The Journal of Emergency Medicine, 2009, 37(2), 177-182
11. Van Lenta WAM, Goedbloeda N., Van Hartena WH, Improving the efficiency of a chemotherapy day unit: Applying a business approach to oncology, European Journal of Cancer, 2009 (45) 800-806.
12. Toussaint J.S, Berry L.L., The promise of Lean in Healt Care, Mayo Clin. Proc., 2013, (88)1: 74-82
13. Toussaint J.S, Adams E. Management on the Mend: The Healthcare Executive Guideto System Transformation, ThedaCare Center for Healtcare Value, Appleton, WI, USA, 2015