ThedaCare Sağlıkta Değer Merkezi (ThedaCare Center for Healthcare Value) CEO’su ve Thedacare’in eski CEO’ su Dr. John Toussaint, Sağlık İşleri (Health Affairs) dergisinin Eylül/Ekim 2009 baskısında “Amerikan hükümetinin Sağlık Sigortası Geri Ödeme sisteminde israfı değil İyi Hizmeti ödüllendirecek yönde reform yapması gerektiği” konusunda yazdı.
Toussaint bu makalede yalın iyileştirme metodolojisi ve Toyota Üretim Sistemi kullanılarak Thedacare’de yapılan iyileştirmelerden de bahsediyor.
Makale aşağıdaki alanlarda sağlanan iyileştirme ve elde edilen sonuçları açıklıyor:

• Kalp krizine müdahale
• Doğum
• Birinci basamak sağlık hizmeti (Thedacare’de bu üniteye “collaborative care” deniyor)

Toussaint sadece Thedacare’de yapılan çalışmanın sonuçlarını paylaşmakla kalmıyor aynı zamanda ulusal sağlık politikalarının kalite ve maliyet iyileştirmelerini finansal açıdan cezalandırmak yerine nasıl bu türden yaratıcılığı teşvik edebileceği hakkında önerilerde bulunuyor.
Evrensel sağlık sigortasından elekronik hasta kayıtlarına kadar muhtelif çözüm önerileriyle sonunda SAĞLIK UYGULAMALARI ULUSAL POLİTİK GÜNDEMİN ZİRVESİNE OTURDU. Ancak ilgi gecikti. Bazı yukarıdan inme çözümler sağlık sistemine Amerikalıların bütçesinin kaldırabileceğinden daha fazla maliyet ve israf yüklemekle tehdit ediyor.
Geçtiğimiz on yılda meslektaşlarım ve ben sağlık sistemini başka açıdan, hastanın başucundan başlayarak gözden geçirmekteyiz. Sağlığın israf ve verimsizlikle yüklenmiş gelişigüzel tabiyatında hem klinik seviyede sonuç vermeyen durumlar hem de ulusal sağlık politikaları seviyesinde işlemeyen uygulamalar keşfettik; israflar ödüllendirilirken yaratıcılık göz ardı ediliyor, hatta cezalandırılıyor.
Wisconsin’in kuzey doğusunda 4 hastanelik bir sağlık kurumu olan Thedacare’de ve dünyanın her tarafında insanlar Yalın Üretim ve Toyota Üretim Sistemi’nden ödünç alınmış metodları kullanarak israf ve tıbbi hataları azaltıp kaliteyi iyileştirmek için çok çalışıyorlar. Geçtiğimiz 3 yılda, Thedacare hastane işletim karlılığını iki katına katlarken yıllık cirosunun %5’ine tekabül eden tasarruf da sağladı. Ancak artan etkinliğimizin sonucu olarak, Medicare “Amerikan Sağlık Güvenlik Sistemi” bize yatan hasta başına rakiplerimize ödediğinden 2000 $ daha az ödüyor. Buradan çıkarımız şudur: Amerikan sistemi verimsizliği teşvik ediyor!
Bu kritik zamanda, hükümetin iki şeye ihtiyacı var: “Sağlık Sigortası Ödeme sisteminde israf yerine iyi tedaviyi ödüllendirecek bir reform yapmak” ve “tıbbil kalite ölçümlerinde şeffaflığın sağlanmasına yardımcı olmak” ki hastalar tedavilerine tam bilgilendirilmiş olarak rıza göstersinler.
Rakamlardaki problem. Çoğumuz rakamları biliyoruz. Amerika brüt gayri safi milli hasılanın %16sını sağlığa ayırdığı halde yaşam süresi sıralamasında dünyada 31inci geliyor (1) . Bu ülkede her yıl hatalı ilaç, enfeksiyon, hatalı cerrahiyi içeren 15 milyon tıbbi zarar vakası meydana geliyor (2) . Sağlık sisteminin bütününde Doktor, hemşire ve teknisyenler sağlık sektörünün demode, israfı körükleyen, birbirine yamanmış sistemleri ile tıbbın en önemli figürü olan insanı önemsemeyen proseslerinde iş yapamaz hale geliyorlar. Evet, bu herkes yararlanabilsin diye savaşmakta olduğumuz sistem. Belli ki yeni oyun kurallarına ihtiyacımız var.
Bir çözüm. Yedi yıl önce ThedaCare’in diğer hastanelerden farkı yoktu. Maliyetler kontrol dışına çıkmıştı, kalite iyileşmiyordu. Değişikliğin zaruri olduğunu biliyorduk. ThedaCare ikisi akut tedavi, ikisi kamuya yönelik 4 hastanesi ve 5.300 çalışanı ile kuzey batı Wisconsin’in en büyük işvereni. Yılda 20.868 hasta kaydı ile, şunun farkındaydık ki yapılacak köklü, sistematik bir değişim her gün kritik ameliyatlar için gereken kadar konsantre dikkat gerektirecekti.
Gelişim planlarımızı yaparken yalın üretim ve Toyota’yı modelledik. Massachusetts Teknoloji Enstitü’sünün Amerikan otomotiv endüstrisinin başarısızlığı üzerindeki 5 yıllık araştırmasına dayanan Dünyayı Değiştiren Makina isimli kitaplarında James Womack and meslektaşları yalının temel fikirlerini ortaya koyuyor: bütün yönleriyle israfı görmeyi öğren, ortadan kaldır, tek parça akışı sağla, ve sürekli iyileştir (3) . Hepsinden önemlisi, aldığın her aksiyon ve girişim müşteri ihtiyaçlarına odaklanmış olsun.
ThedaCare’de bunu başarmak için, bir hafta boyunca prosesleri inceleyip problemleri tespit edecek ve giderilmeleri için çözüm önerileri getirecek küçük çok-disiplinli ekipler oluşturduk. Bu çalışma şekline kaizen deniliyor, Japonca’daki tam karşılığı “sürekli iyileştirme” demek. Tipik olarak ThedaCare’de her hafta beş kaizen yapılıyor.
Sonuçlar ve sonraki hedefler. ThedaCare çalışanları kaizen ekiplerinde çalışarak verimliliği Ocak 2006’dan bugüne %12 arttırıp, şirketin 27 milyon $’dan fazla tasarruf etmesini sağladılar. ThedaCare bu kazanımları hastalar ve sigortacılar ile paylaştı. En yakın rakibimizin yarısı kadar fiyat artış oranı ile fiyatlarımız sürekli olarak eyaletteki en düşük fiyatlar (4) . Reçete ve ilaç verme hatalarını pilot bir alanda ortadan kaldırdık, tüm ofis ve kliniklerde aynı günde randevu verilebilmesini sağladık, premature bebek doğumunu kaizenler öncesi döneme kıyasla azalttık.
Başarılı sonuçlar daha büyük hedefler için ilham verdi. Geçen yıl ThedaCare kar amaçlı olmayan ThedaCare Sağlıkta Değer Merkezi’ni (ThedaCare Center for Healthcare Value) kurdu. Bu grup sağlık kalite parametrelerini (5) kamuoyuna raporluyor, israftan kurtulmayı hedefleyen hastaneler ile işbirliği içinde çalışıyor ve bu çalışmaları desteklemek için kamu sağlığı yönetmeliklerinde reform sağlamaya çalışıyor.
Maliyetleri toplamak. Anjioplastiden kadın doğuma kadar tüm sağlık prosesleri zaman ve insan kaynağı tüketen bir seri adımdan oluşur. Bunların % 90-95 gibi büyük bir kısmı kötü proses tasarımı ve tekrar işlemden dolayı hasta için doğrudan değer yaratmaz. ThedaCare ve diğer yalın sağlık uygulamacıları proses tasarımı için büyük emek ve dikkat harcayarak bu değer katmayan adımların ortadan kaldırılabileceğini ispatladılar; böylece hasta açısından daha iyi sonuçlar, daha iyi çalışan deneyimi ve daha düşük maliyetler mümkün oldu.
Proses veya değer akışını her tekrar tasarladığımızda israf edilen zaman ve kaynakların % 40-50’sini ortadan kaldırdık. Örneğin 2002’de kononer bypass ameliyatlarında ölüm oranı % 4 civarında iken bu alanda yapılan dört kaizen çalışmasından sonra 2008’de bu oran % 1,4’e düşürüldü. 2009’un ilk 6 ayında da %0 idi. Bir hastanın ortalamada hastanede kalış süresi 6,3 günden 4,9 güne düştü, koroner bypass operasyon maliyetlerinde % 22 azalma oldu.
Amerika’da sağlığa yılda 2,4 trilyon $ harcandığı tahmin ediliyor, ve bu rakam her yıl % 6,2 artıyor (6) . Şayet bunun %40’ını ortadan kaldırabilirsek 1 trilyon $ kazanım sağlayabiliriz.
Dünyada yalın. Thedacare yalın teknikleri tıpta kullanma konusunda tek örnek değil. Örneğin Florence, South Carolina’daki McLeod Health bu teknikleri laboratuar sonuçlarının raporlanma süresinde dramatik iyileşmeler sağlamak, acilde kalış süresini 1 saat kısaltmak ve steril ameliyat techizatlarının temininde yaşanan hatalarda % 50 iyileşme sağlamak için kullandı (7) . Kardio bakım sistemindeki iyileştirmeler sayesinde kalp krizlerinde ölüm oranı iki yılda %22’den %2’ye düşürüldü (8) . Avustralya’daki Flinders Tıp Merkezi’nde yalın çalışma teknikleri hastaların eskiden çok kaotik olan acil serviste kalış sürelerini ortalamada %14 azaltmakta çalışanlarına yardımcı oldu. Sigorta şirketlerine raporlanan istenmeyen vakaları da yarı yarıya azaltmayı başardılar (9 ) .
Collaborative Care (*) Nasıl Organize Oldu?
Robert Wood Johnson Vakfının Sağlık İyileştirme Enstitüsü tarafından tahsis edilen bağışını kullanarak 2007’de hemşireler, eczacılar, idari kadro elemanları ve bir doktordan oluşan çekirdek bir kadro oluşturuldu. Bu ekip 6 ay boyunca tıbbi bakım prosesini inceleyip hemşirelerin hasta ile daha fazla vakit geçirmesini sağlama hedefiyle yeniden tasarladılar. Başlangıç performansımız dokümante edildi, israfa yol açan ve gereksiz adımlar çıkartıldı, ve “Collaborative Care” dediğimiz yeni bir proses yaratıldı. Daha sonra hastanenin bir kanadını bu radikal tasarım değişikliğini uygulamak için model olarak kullandık.
“Collaborative Care” kanadında, birer hemşire/doktor/eczacı hasta ve hasta yakınlarını hasta kaydını takip eden 90 dakika içinde karşılıyor ve herkesin katılımıyla hasta için bir “Tedavi Planı” oluşturuyorlar. Collaborative Care konseptinde tedavi planının yürütülmesinden hemşireler sorumludur; hasta tedavinin bir sonraki adımına geçmeden önce mevcut adımın kalite kriterlerini sağlamış olmasından da onlar sorumludur. Hemşire doktor ile temasta kalır ama talimat beklemez. Sıklıkla gerekli bir tedavi adımı konusunda veya tedavideki kritik bir aşama ile ilgili olarak hemşire doktoru yönlendirir.
Hemşire ve doktorlar için tanımlanan yeni roller kolay benimsenmedi. Bir organizasyonel gelişim ekibi çalışanlarla aylarca çalıştı, gerçek hastalara uygulanmadan önce hemşirelerin doktorları yönlendirmesi üzerine olabilecek tepkileri önlemek için denemeler yapıldı. Pilot uygulama aylarca yürüdükten sonra çalışanlarla yapılan kapsamlı görüşmeler ortaya koydu ki kuşkucu doktorlar bile hemşirelerin daha bilgili, kendi ayakları üzerinde daha iyi durabilen ve doktorlara daha yardımcı hale geldiğini raporladılar.
Hiyerarşik ve riske açık “yangınla mücadele” ortamından günlük toplantı ve standart iş değerlendirmelerinin yapılabildiği bir ortama geçiş yapıldı. PUKÖ (Planla Uygula Kontrol Et Önlem Al) döngüsü kullanılarak, problem tespit ediliyor, çözümü için bir plan yapılıyor, yeni bakım prosesi uygulamaya konuyor. Proses gözleniyor ve ölçülüyor, ve istenilen sonuçlar elde edilemezse değişiklikler yapılıyor.
(*) Collaborative Care Thecare’in Birinci Basamak Sağlık Hizmeti ünitesine verdiği isimdir.
Spesifik Tıbbi Bakım Proseslerindeki Değişiklikler
İyileştirilmiş kalp krizi tedavisi. Akut Miyokardiyal Enfarktüs hastalarına sağlanan sağlık hizmetindeki dönüşüm ThedaCare’de yapılan yalın çalışmalara örnek teşkil eder. “Kapıdan-balona” süresi – kalp krizi geçiren bir hastanın hastaneye giriş yaptığı andan hayat kurtaran anjioplasti işleminin yapılmasına kadar geçen süre – kritik zaman birimi olarak tespit edildi. Yedi yıl önce, Amerikan Kardiyoloji Koleji bu sürenin 120 dakika olması gerektiğini söyledi, ThedaCare bu süreyi % 70 oranında tutturabiliyordu.
Prosesi incelediğimizde, diğer pek çok hastane gibi bizim de kalp krizine müdahalede net ve standart bir prosedürümüzün olmadığını fark ettik. K aizen ekipleri standart operasyon prosedürlerimizi incelediler. Ne kadar küçük olursa olsun yapılan işin her bir adımı ile niteliklerini kaydederek ve kalp krizi vakalarındaki her adımımızı tek tek inceleyerek değer akış haritaları yarattılar. Kaizen ekipleri dakikaların yaşam ve ölüm anlamına geldiği bu koşullarda bile pek çok gecikme tespit ettiler.
Örneğin, acil servis doktoru bir kalp krizi vakası tespit ettiğinde kateter (sonda) ekibini çağırmadan veya ameliyat için oda rezerve ettirmeden önce hastanın kapsamlı muayenesi için kardiyoloji uzmanını arayıp acile çağırıyordu. Yalın felsefesinde, işi tekrar yapmak ve beklemek israftır. İsrafı ortadan kaldırmak için prosesi değiştirmemiz gerekiyordu. Bu da şüpheci kardiyoloji uzmanlarını acildeki doktorların kalp krizini doğru teşhis edebileceği konusunda ikna etmeyi gerektiriyordu. Kateter ekibin boşu boşuna çağırılabileceği yönündeki kaygılara rağmen kardiyoloji uzmanları yeni uygulamayı denemeyi kabul ettiler. Geçtiğimiz iki yılda yaklaşık 2.000 kalp krizi teşhisinden sadece ikisi “yanlış alarm” çıktı.
Aynı zamanda, ThedaCare’in kapıdan-balona süresi şimdi ortalamada 37 dakika. Artık Amerikan Kardiyoloji Koleji’nin hedefini %100 oranında sağlıyoruz. Kalp krizi şüphesiyle gelen bir vakanın değerlendirilmesi ve tedavisi için uygulanması gereken standart prosedür acil servisin tüm odalarına asıldı.
İyileştirilmiş Yeni Doğan Ünitesi. Proseslerdeki gereksiz adımların yok edilmesi verimliliği, kaliteyi ve hasta akışını iyileştirir. Kaizen ekipleri bunu başarmak için hasta üzerinde yoğunlaşır, hastanın neye ihtiyacı olduğunu ve ne için para ödemeye istekli olduğunu sorgularlar. Bunun dışında kalan herşey israf olarak tanımlanır.
Yalın bir hizmet sağlanmasında hastaların girdisi çok kritiktir. Birkaç anne bebeklerinin doğumu sırasındaki hizmetten şikayet ettikten sonra bir anneye yenidoğan servisini inceleyen kaizen ekibinin üyesi olarak deneyimini paylaşmasını teklif ettik. Yenidoğan ünitesi değer akışını inceledik — doğum yapacak annenin hastaneye girişinin yapılmasından bebeğin eve yollanmasına kadar her adımı — ve 140 adım tespit ettik. Bu adımlardan en azından annenin gözünde sadece %5’i değer katıyordu. Örneğin anne hemşirenin deneyimini takdir ettiğinden bebeği için gereken ilaçları ödemeye hazırdı, ama hemşirenin gidip hemşire odasından ilaçları aramasını değil. Her odaya yerleştirilen kilitli ve stok takipli ilaç dolapları hemşirelere vaka başına hasta ile geçirebileceği ekstra 10-30 dakika sağlıyor.
Yenidoğan değer akışı ile ilgili verileri topladıktan sonra ekip Thedacare’de doğan bebeklerin % 35’inin normal gelişim süresi olan 39 haftadan önce doğduğunu fark ederek şaşkına döndü. Ülke genelinde bu rakam %12,7 idi. (10) . Neden Thedacare’deki premature doğum oranı ülke genelinin neredeyse üç katıydı? Ekip pek çok doğumun bebeğin bu kadar erken doğmaması gerektiği dikkate alınmadan anne veya doktor için ideal olan bir tarihte planlandığını ortaya çıkarttı.
Personel ve doktorlar hastaneye doğum için kabul edilmeden önce 39 haftalık gelişim sürecinin tamamlanmış olmasını da kapsayan bir seri protokol yarattılar (11) . Doktorların doğum performansını isimleriyle açıkça gösteren grafikler ünitede açıkça sergilenmeye başladı, böylece doktorlar birbirlerinin performansından haberdar oldular. Bu bir ay içinde %100 uyumu mümkün kıldı (12) .
Yenidoğan Yoğun Bakım ünitesinde oldukça pahalı olan seviye I ve seviye II yoğun bakım hizmeti alan prematüre bebekler artık burada ortalamada 30 gün yerine 16 gün kalıyorlar. Bebekler neredeyse 2 hafta erken eve gidecek kadar iyi hale geliyorlar çünkü prosesi iyileştirme amacıyla yola çıkan bir ekip gördü ki DAHA İYİSİNİ YAPABİLİRİZ.
Doktor Kültürünü Değiştirmek
Sağlıkta gerçek ekip çalışmasının sağlanması için gereken büyük değişim tıp eğitimiyle başlar. Demode uygulamalara dayanan bir prosesde yeni yetişen doktorlar mevcut uzmanlar tarafından eğitilirler ki bunlar kendi geleneksel iş yapış şekillerini de transfer ederler. Karar verirken otokrat olmak üzere yetiştirilen pratisyenler her gün birlikte çalıştıkları ekiplerdense kendi uzmanlık alanlarına bağlı kalmayı tercih ederler. Araştırma amaçlı bilimsel metodlar ve hassas analiz sistemleri kullanılır ama tıbbın hastayla buluşmasında aynı hassasiyet görülmez. Ancak yalın bir sistem tekrarlanabilen, tutarlı performans için standart iş yapış şekilleri yaratılmasını gerektirir.
Bununla birlikte, sağlık sektörü “utandır & suçla” kültüründen müzdarip. Sistemi inceleyip kök sebebin ortaya çıkarılması yerine hatalı kişinin bulunmaya çalışılması hata raporlarının sayıca azlığına ve hataların raporlanmasında gönülsüzlüğe yol açmakta (13) . Bunu değiştirmek de kolay değil. Thedacare mevcut kültürü dikkate aldı ve kademeli iyileştirme yerine köklü sistemsel değişim yoluna gitti.
Ekip Sonuçları
“Collaborative Care” 2007 yılında pilot uygulamaya başladığından beri, 2.400 hastaya baktık ve hasta memnuniyeti, kalite performansı ve reçete ve ilaç verme hataları konularında dramatik iyileştirme sağladık (bkz şekil 1). “Collaborative Care”deki sağlık hizmetinin maliyeti geleneksel koğuştan %30 daha az. Bu veri Thedacare yönetim kurulunu tüm hastane yataklarını Collaborative Care’e çevirme konusunda ikna etti. Bu kararın binaların bugünkü net değerini % 63 veya 25 milyon $ arttıracağı tahmin ediliyor.

Sürekli iyileştirme tüm ekibin katılımını gerektirir ve ancak güven ortamında başarılabilir (14) İsrafların azaltılması genelde eleman sayısının azaltılmasını gerektirse de Thedacare sürekli iyileştirme nedeniyle hiç bir çalışanın işine son vermemeyi taahhüt etmiştir. Personeli başka yerde kullanmak kolay değil, bununla birlikte İnsan Kaynakları departmanı iyileştirilen alanlarda çalışırken çalışanların şirket içinde yeni bir fırsatı değerlendirmeye hazır ve istekli olduğunu tespit ediyor.
Daha Etkin Olmanın Dezavantajı
Çözüm bizi iflas ettirecek mi? Hastanede kalış süresini neredeyse 1 gün azalttık, vaka başına maliyeti 2.362 $ azalttık, ve kaliteyi iyileştirdik (bkz şekil 1).
Medicare’in (*) doktor ödemesi. Araştırma ve görüşmelerden hastaların hastanede daha az zaman geçirmeyi tercih ettiklerini bildiğimiz halde daha etkin hale gelen sistemimizin bir dezavantajı var. Ortalamada Medicare Collaborative Care’de yatan bir hasta için hasta başına geleneksel ünitelere göre 2000 $ daha az ödüyor. Kaliteli metrikleri daha kötü ve etkinliği zayıf rakiplerimiz hala federal sistemden sundukları hizmet için 2.000 $ daha fazla almaya devam ediyorlar. Tıpta kaliteyi raporlayan güvenilir ve yaygın kullanılan bir sistemin yokluğunda hastalar da daha akıllıca davranmıyorlar.
Medicare yüksek kaliteli hizmet üzerine yoğunlaşarak geri ödemeleri yeniden yapılandırırsa Amerika’daki hastanelerde iyileşmeyi teşvik edebilir.
(*) Amerikan hükümetinin 65 yaş ve üstü vatandaşlar için sağlık sigortası programı
Bilgi teknolojisi. Uluslararası elektronik sağlık kayıtlarının gerekli olduğu konusunda hemfikir olsak da bir endişemiz var. ThedaCare 1995’de sağlık kayıtlarını dijital ortama aktarmaya başlayan ilk firmalardan birisi oldu; geçen 15 senede bir çok kez projeyi askıya aldık çünkü israfa açık prosesleri elektronik hale getirmeye çalıştığımızı fark ettik ve elle tutulur bir amaç için kullanılamayacak kayıtları topluyorduk.
Acil İhtiyaçlar
Tarif ettiğimiz değişiklikler insanların düşünce şeklinde ve sağlık hizmeti sunum şekillerinde köklü bir değişimi gerektiriyor. Bu sadece parasal kazanç sağlamak veya daha az ile daha çok yapmak ile ilgili değil; modern tıbbın temel bilimsel prensiplerine dönüş ile ilgili.
“Performansımız daha iyi olabilir” hipotezi ile yola çıkarız. Sonra prosesi değiştiririz, ölçeriz, sonuçlarını araştırırız, ve günlük yaşama dahil ederiz. Performansta radikal iyileştirme sağlamada diğer sağlık organizasyonlarını ikna etmeden önce ortada bir mükafat olmalı. Şayet yalın sağlık ile hastanelerin cebine daha fazla para gireceğini ispatlasak bile, ki Medicare bu parayı diğer cebinizden alacak, dönüşümü başaranların listesi çok uzun olmayacak. Benzer şekilde, ulusal sağlık sigortası Medicare’in kuralları ile devam ederse, efektif olmayan hizmet için daha fazla para ödemek zorunluluğu artacak. Kalite sadece kalite talep edildiğinde iyileşir.
Burada paradan çok daha fazlası söz konusu. Daha etkin ve kaliteli sağlık hizmeti alabilmek için bunu ödüllendirmek ve teşvik etmek için yollar bulmak zorundayız.
Editörün Notları
John Toussaint (john.toussaint@thedacare.org ) Appleton, Wisconsin’daki ThedaCare Sağlıkta Değer Merkezi başkan ve CEO’su.
Yazar bu makalenin hazırlanmasındaki yorulmak bilmez çalışmalarından ötürü Emily Adams’ı taktir ediyor.
 
NOTLAR

• WHO – Dünya Sağlık Örgütü. Dünya sağlık istatistikleri 2006 [Internet]. Cenova (İsviçre): WHO; 2006 [alıntı tarihi 15 Ocak 2009]. Link: http://www.who.int/whosis/whostat2006
• Sağlık İyileştirme Enstitüsü (Institute for Healthcare Improvement). Kampanyanın İlginç Noktaları [Internet]. c2009 [alıntı tarihi 7 Mayıs 2009]. Link: http://www.ihi.org/IHI/Programs/Campaign
• Womack JP, Jones DT, Roos D., Dünyayı Değiştiren Makine: yalın üretimin hikayesi. New York: Serbest Yayın; 1990.
• Wisconsin hastaneleri tüm prosedürler – yatan hasta, ayakta tedavi olan hasta veya acil – için maliyetleri bağımsız Bilgi Merkezi’ne raporlar; bu bilgiler daha sonra araştırılabilen bir veritabanında yayınlanır, http://www.wipricepoint.org.
• Wisconsin’de başlayan pilot bir programda (Wisconsin Collaborative for Healthcare Quality) eyaletteki doktorların yarısı kalite metriklerini raporlanıyor; daha fazla bilgi için link: http://www.wchq.org.
• İstatistik Ofisi, Medicare & Medicaid servislerinin merkezi. Ulusal Sağlık Harcamaları Tahminleri 2008–2018 [Internet]. Baltimore (MD): CMS; 23 Şubat 2009 [alıntı tarihi 10 Mayıs 2009]. Link: http://www.cms.hhs.gov/NationalHealthExpendData/03_NationalHealthAccountsProjected.asp
• Donna Isgett, Klinik Etkinlik VP’si, McLeod Hospital, Florence, South Carolina, ile bir röportaj 16 Şubat 2009.
• Robert Wood Johnson Vakfı, Kaliteyi iyileştirmek: bir hastane medikal hataları nasıl azalttı [Internet]. Princeton, New Jersey: RWJF; 6 Ekim 2008 [alıntı tarihi 29 Haziran 2009]. Link: http://www.rwjf.org/pr/product.jsp?id=34751
• Ben-Tovim DI, Bassham JE, Bolch D, Martin MA, Dougherty M, Szwarcbord M. Hastane bütününde yalın düşünce Flinders Medical Centre’da sağlık hizmetini yeniden dizayn etmek. Aust Health Rev. 2007;31(1):10–5.[Web of Science][Medline]
• Paranın Gidişatı, Erken doğum oranlarında düşme [Internet]. White Plains (NY): March of Dimes Foundation; 2009 Mar 18 [alıntı tarihi 7 Mayıs 2009]. Link: http://www.marchofdimes.com/peristats/whatsnew.aspx?id=37
• Cherouny PH, Federico FA, Haraden C, Leavitt Gulio S, Resar R. Gebelik bakımı için ideal dizayn. Cambridge (MA): Sağlık İyileştirme Enstitüsü (Institute for Healthcare Improvement); 2005. IHI İnovasyon Serisi Beyaz Makale.
• J. S Toussaint, İyileştirmeyi teşvik etmek ve kültürünüzü değiştirmek için veri ve tutarlı metodoloji kullanın. Milwaukee (WI): Amerikan Kalite Derneği (American Society for Quality); Ocak 2009 [alıntı tarihi 21 Temmuz 2009]. Link http://www.asq.org/healthcare-use/library/articles.html (ücretsiz kayıt olmak gerekli).
• MacPhee M. Değişimi yönetmek için strateji ve teknikler. J Nurs Admi. 2007; 37(9): 405–13. [CrossRef]
• Gillespie N, Mann L. Dönüşüm liderlik ve paylaşılan değerler: Güvenin temel taşları. J Manag Psychol. 2004;19(6): 588–607.

John Toussaint
Çeviri:Esra Ömür